Recomendaciones sobre tratamiento antiagregante en pacientes con stent

JORGE LUIS MILLAN CUYUBAMBA
MR3 ANESTESIOLOGIA HCFAP

 La Intervención Coronaria asociada a la colocación de prótesis endocoronaria o stent es
actualmente el procedimiento más frecuente para la revascularización coronaria.
 La trombosis del stent es una complicación grave debido a que se asocia a una alta incidencia de
infarto agudo de miocardio (IAM) (22-90%) y muerte (30-45%).
 Los stents farmacoactivos (SFA) han conseguido una reducción significativa de la incidencia de
reestenosis y de la necesidad de revascularización hasta cifras cercanas al 5%.
 Actualmente también se colocan stents en otros vasos mediante procedimientos de cirugía
vascular o radiología intervencionista como alternativa a procedimientos quirúrgicos de mayor
morbilidad y mortalidad.
 Los stents endovasculares coronarios y no coronarios corren riesgo de reestenosis y precisan
tratamiento antiagregante plaquetario (AAP).
 Aproximadamente un 5% de los pacientes con stent coronario requieren cirugía no cardiaca en el
primer año tras IPC o procedimientos invasivos con riesgo de hemorragia.

 El único antiagregante con evidencia de uso en prevención primaria es el AAS, por
ello, no está justificada la utilización de otro antiagregante, salvo que exista
contraindicación o intolerancia al AAS.
 El tratamiento con AAS ha demostrado reducir el IM no fatal entre un 28% y un
44%.
 El beneficio neto del tratamiento antiagregante aumenta en los pacientes con
mayor riesgo cardiovascular.
 El tratamiento antiagregante se asocia con un aumento de hemorragias digestivas
graves, que oscila entre el 40% y el 70%. Las formulaciones entéricas no han
demostrado reducir de forma clara los efectos adversos gastrointestinales del AAS.

 La superficie desnuda del stent supone un estímulo trombogénico adicional, que
persiste hasta que se recubre de endotelio.
 En el caso de los SC se estima que se recubren en 4-8 semanas. En cambio, los
SFA al tener la capacidad de inhibir la proliferación celular, tanto el proceso de
endotelización del stent como el de reparación de la superficie arterial dañada
están retrasados, manteniéndose el riesgo trombogénico durante más tiempo.
 Cronológicamente, la trombosis del stent se clasifica en aguda (en las primeras 24
horas tras la implantación del stent), sub-aguda (entre las 24 horas y los 30 días),
tardía (más allá de los 30 días) y como concepto introducido más recientemente,
muy tardía (más allá de los 6-12 meses).

 La administración de aspirina y clopidogrel, reducen eficazmente la incidencia y
previenen la trombosis del stent, y es el tratamiento recomendado. Un 0,5-2% presentan
eventos trombóticos bajo la doble antiagregación.
 El concepto de “resistencia a la aspirina” se refiere a una respuesta disminuida o
ausente descrita entre el 5 y el 45%. Se ha observado que los pacientes que no
responden a la aspirina, al clopidogrel o ambos, presentan además una reactividad
plaquetaria elevada post-tratamiento, lo que aumenta el riesgo trombótico.
 En alérgicos a la aspirina, en general se recomienda los SC. En estos pacientes las
opciones terapéuticas son:
- Mantener al paciente sólo con un antiagregante (en general, clopidogrel
- Administrar una dosis superior de clopidogrel (150 mg/d).
- Asociar a éste otros antiagregantes diferentes al AAS y sin reacciones cruzadas,
como el dipidiramol.
- Por último, en algunos centros se realiza desensibilización al AAS.

 La suspensión de la doble antiagregación está asociada con un aumento del riesgo de
complicaciones cardiovasculares, probablemente secundario a un efecto rebote de la
reactividad plaquetaria. Se estima que este riesgo se multiplica por 30 en caso de
suspensión prematura, es decir, antes de completar el tiempo de tratamiento
recomendado. Entre los pacientes que sufren trombosis de stent, el 33-57% de ellos
habían suspendido la doble antiagregación.
 Los motivos de la interrupción son:
- 30-40% de los casos previamente a una cirugía.
- 17-35% por intolerancia o sangrado.
- 24-48% no cumplimiento por parte del paciente.
 El riesgo de eventos cardiovasculares perioperatorios es más elevado en los primeros
30-90 días tras la colocación del stent, sin olvidar que persiste dicho riesgo a más largo
plazo.

 La respuesta neuroendocrina al estrés quirúrgico contribuye indirectamente a la
aparición de eventos adversos cardiovasculares en el perioperatorio:
- Aumenta la reactividad vascular (vasoespasmo),
- Aumentan los factores de coagulación en plasma mientras que la
fibrinolisis disminuye
- Existe activación plaquetaria.
 Este estado protrombótico contribuye al incremento del riesgo de trombosis de
stent, especialmente en los casos en que estén parcial o insuficientemente
endotelizados.

 El riesgo de sangrado quirúrgico está aumentado en estos pacientes debido a la doble
antiagregación.
 El estudio más importante de cirugía en pacientes bajo tratamiento con aspirina es el
estudio PEP (Pulmonary Embolism Prevention), en el que no se observa mayor
mortalidad por riesgo hemorrágico, aunque aumenta la frecuencia de sangrado
digestivo.
 No existen estudios prospectivos y aleatorizados en cirugía no cardíaca que evalúen el
riesgo de hemorragia quirúrgica asociada al clopidogrel solo o con aspirina en
pacientes portadores de stent. Sin embargo, en la mayoría de casos en los que se
mantiene el tratamiento durante el perioperatorio no se evidencia un excesivo
sangrado, que es dosis dependiente y solo significativo con dosis de AAS mayores de
200 mg.
 En caso de doble antiagregación o continuación del tratamiento con clopidogrel puede
llegar al 30-50%, además de aumento del 30% de la tasa de transfusión, pero sin
aumento de mortalidad.

 La AHA recomienda mantener la doble antiagregación, con aspirina a dosis bajas
(100 mg) y clopidogrel 75 mg, tras la colocación de un SC durante 4-6 semanas, y
durante 6-12 meses tras un SFA, idealmente 12 meses salvo que exista un alto
riesgo de sangrado.
 El tratamiento con AAS se mantendrá indefinidamente y en algunos pacientes de
muy alto riesgo de estenosis y bajo riesgo de sangrado debe valorarse el doble
tratamiento indefinidamente mientras no se aclaren las complicaciones a largo
plazo.
 En caso de stent carotídeo se debe mantener doble antiagregación durante 1 mes y
luego AAS indefinidamente.
 Para portadores de otros stent intracraneales no carotídeos se administra doble
antiagregación durante 4 meses y siguen con AAS indefinidamente.

 Recomendaciones post-stent en pacientes con indicaciones de anticoagulación:
- Si es posible, no implantar SFA en estos pacientes.
- En pacientes con bajo riesgo embólico, se puede plantear suspender la
anticoagulación durante el tiempo recomendado de la doble antiagregación.
- En pacientes con alto riesgo embólico (prótesis valvulares metálicas), se
debe asociar la anticoagulación a la doble antiagregación durante el tiempo
recomendado para ésta, y posteriormente continuar con AAS y anticoagulantes.

 Debe hacerse un balance riesgo/beneficio, valorando la suspensión o no de AAP de
forma individualizada, teniendo en cuenta los sgtes parámetros:
 Riesgo hemorrágico: las cirugias de alto riesgo (neurocirugía, oftalmología intraocular,
cirugía hepática, etc.) presentan un mayor beneficio con la suspensión preoperatoria
de los AAP, mientras que las de riesgo moderado y bajo se benefician más manteniendo
el efecto antiagregante hasta la intervención quirúrgica.
 Riesgo trombótico por la interrupción de AAP: el 5% de las isquemias agudas
coronarias, cerebrales o periféricas se atribuyen a la interrupción de los AAP; si se
suspende aleatoriamente un AAP el riesgo de isquemia coronaria se multiplica por 3
en casos de profilaxis secundaria de cardiopatía isquémica, especialmente en los
primeros 7 – 14 días tras la suspensión y hasta por 90 si se trata de portadores de un
stent coronario.
 En prevención primaria prevalece el riesgo de sangrado y se recomienda la suspensión
de clopidogrel 7 días antes de la intervención. En cirugías de riesgo hemorrágico
moderado-alto se recomienda suspender la aspirina 2-5 días W.

 Toda cirugía electiva con elevado riesgo de sangrado debe posponerse hasta haber completado el
tratamiento con clopidogrel, es decir 1 - 3 meses tras un SC y 1 año tras un SFA.
 Si es imprescindible la interrupción del tratamiento con clopidogrel, se debería continuar el
tratamiento con aspirina durante todo el perioperatorio (si el tipo de cirugía lo permite) y reiniciar el
tratamiento con clopidogrel lo antes.
 En general, no se suspenderá el tratamiento con aspirina, excepto en caso de cirugías en las que la
hemostasia quirúrgica puede ser difícil o la hemorragia puede tener graves consecuencias (por ejemplo
neurocirugía, aórtica, etc.)
 En intervenciones de urgencia, no existen estudios clínicos que validen la eficacia de la transfusión
profiláctica de plaquetas rutinaria para disminuir el riesgo de sangrado. Sólo estará indicada si hay
sangrado quirúrgico grave que no puede ser controlado (indicación terapéutica.
 Es recomendable adoptar medidas quirúrgicas generales para reducir el sangrado, mantener
normotermia, evitar anemia y tener preparadas plaquetas.
 Algunos expertos sugieren la administración de una dosis de carga lo antes posible posible (primer
día) de clopidogrel de 300 mg al reiniciar el tratamiento, y dosis carga de 250 mg de aspirina si ésta se
hubiera suspendido.

 Actualmente se aplica la terapia puente, que consiste en el mantenimiento de un AAP de efecto
reversible y corta duración tras suspensión de otro AAP, como heparina iv o subct, flurbiprofeno
oral o tirofiban en perfusión continua iv. hasta 4 – 8 horas antes la cirugía y reinicio a las 2
horas del final de la intervención con buen resultado de protección cardiovascular y mínimo
riesgo de aumento de hemorragia.
 No se incrementa el riesgo en anestesia o analgesia regional y neuroaxial en pacientes tratados
con aspirina. Se considera que existe aumento de riesgo de hematoma espinal con anestesia o
analgesia neuroaxial y colocación o retirada de catéteres epidurales en pacientes tratados con
AAP, por lo que éstas técnicas no se aconsejan.
 Según las guías de la Sociedad Norteamericana de Anestesia Regional y Medicina del Dolor
(ASRA), el tratamiento con clopidogrel debería interrumpirse 7 días antes de un bloqueo
neuroaxial 10I. Actualmente la SEDAR recomienda suspender clopidogrel 5 días antes y
ticlopidina 7-10 días antes.
 Independientemente de la terapia sustitutiva se recomienda la profilaxis tromboembólica con
heparina de bajo peso molecular.

 Preoperatorio: solicitar al cardiólogo la optimización del tratamiento médico
(betabloqueantes, estatinas, IECA).
 Intraoperatorio: monitorización continua del ST y evitar: hipotensión, taquicardia,
hipotermia, hematocrito bajos, dolor, etc.
 Postoperatorio: ECG y determinación de troponina seriadas durante 24-48 horas.
Si el riesgo de trombosis es elevado valorar la estancia del paciente en una unidad
de cuidados especiales.
 En todo paciente que presente dolor torácico o elevación del segmento ST en el
electrocardiograma en el periodo perioperatorio se debe sospechar la trombosis de
stent y avisar al equipo de hemodinámica para una cateterización coronaria
precoz y revascularización si es preciso.

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