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1. Paciente portador de stent coronario

2. Paciente portador de stent coronario La incidencia de patología coronaria crece en nuestro país anualmente. Cada año unos 60.000 pacientes son tratados con angioplastia y la mayoría se convierten en portadores de stent coronario. Estos procedimientos obligan a mantener una estrategia terapéutica antiagregante después de la intervención para prevenir el riesgo de trombosis, que se basa en el tratamiento combinado con clopidogrel y ácido acetilsalicílico.

3. Paciente portador de stent OBJETIVO Prevenir la trombosis del stent Doble antiagregación: clopidogrel y acido acetilsalicílico durante al menos 6-12 meses. Los pacientes con stent farmacoactivo deben recibir tratamiento con AAS de forma continuada y de por vida.

4. Paciente portador de stent 1.- NO suspender el tto antiagregante La cirugía menor, así como la limpieza bucal o extracciones dentales deben realizarse sin suspender el tratamiento antiagregante, ya que el riesgo de hemorragia es mínimo

5. Paciente portador de stent 2.-Retrasar los procedimientos invasivos no urgentes con posibilidad de sangrado importante Portadores de stent metálico: 1 mes después de la ACTP Portadores de stent farmacoactivo: de 6 a 12 meses después de la ACTP

6. Paciente portador de stent 3.- Tratamiento con ácido acetilsalicílico En los pacientes que haya que suspender el clopidogrel, se debe mantener el AAS, salvo en aquellas circunstancias en que el riesgo de hemorragia supere el riesgo de infarto por trombosis del stent. El clopidogrel debe restablecerse tan pronto como sea posible.

7. Marcapasos

8. MARCAPASOSinterferencias odontología • En odontología se ha descrito interferencias con algún modelo de ultrasonido. Evitar colocar el mango del instrumento a menos de 15 cm del marcapasos • PRECAUCIONES • Evitar que los cabezales de dispositivos electromagnéticos se sitúen cerca del marcapasos • Alejar del paciente las fuentes electromagnéticas

9. Precauciones en cardiopatas • SUSPENDER PROCEDIMIENTO HASTA INTERCONSULTA A CARDIOLOGO • Angor inestable. Episodios prolongados / reposo • IAM reciente de menos de 3 meses • Valvulopatía severa sintomática • Taquiarritmia frecuente bajo tratamiento antiarritmico • Miocardiopatía hipertrófica con síncopes, angor • Insuficiencia cardiaca con síntomas de reposo o pequeños esfuerzos

10. Manejo Odontológico del paciente con terapia anticoagulante.

11. Manejo Odontológico del paciente con tratamiento antiagregante, anticoagulante y/o fibrinolítico • La medicación antitrombótica está destinada a prevenir los accidentes tromboembólicos en situaciones clínicas de riesgo conocido, evitar recidivas o eliminar un trombo ya formado. • Cada vez mas utilizados por la alta prevalencia de los procesos que los justifican.

12. Indicaciones anticoagulación Indicaciones antiagregación Profilaxis enf ateroembólica TVP TEP FA no valvular Miocardiopatía dilatada Valvulopatía mitral Prótesis valvulares mecánicas Prevención recurrencia IAM Catéteres de hemodiálisis Angina inestable Ictus, arteriopatía periferica IAM Stent Injerto coronario ACTP

13. Antiagregantes Anticoagulantes

14. ANTICOAGULANTES ORALESproblemática quirúrgica RIESGO TROMBOEMBOLICO RIESGO DE SANGRADO Prótesis mecánicas Tromboembolismo Fibrilación auricular Tipo de cirugía Anticoagulación +++

15. Manejo Odontológico del paciente con tratamiento antiagregante, anticoagulante y/o fibrinolítico En general el riesgo de sangrado en pacientes no anticoagulados ni antiagregados sometidos a extracciones dentales es muy bajo. En los pacientes anticoagulados con un INR entre 2-4, el riesgo de sangrado aunque es mayor, sigue siendo relativamente bajo.

16. ANTICOAGULANTES ORALES supresión. ¿mito?. ensayos clínicos • Estudios clínicos en pacientes sometidos a cirugía oral menor manteniendo la anticoagulación oral: • No complicaciones de sangrado grave • Sangrado controlado con medidas hemostaticas locales • Limitación: diseño y tamaño de la muestra J Oral Maxillofac Surg 1996; 54:657-9 J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: 131-5 Harefuah 1996; 130: 68-3

17. ANTICOAGULANTES ORALESsupresión. ¿mito?. artículos de revisión • J Am Dent Assoc 2000; 131: 77-81 • 940 pacientes manteniendo anticoagulación • 2400 procedimientos quirúrgicos orales • 12 pacientes (1.3 %) requirieron más que medidas locales • 526 pacientes que interrumpen la anticoagulación • 575 procedimientos con supresión • 5 (0.95 %) pacientes sufren evento embolico severo, 4 exitus • Arch Intern Med 1998 158:10-24 • No existe documentados casos en la literatura de complicaciones hemorragicas graves en pacientes que no interrumpen sintrom en cirugía oral menor

18. ANTICOAGULANTES ORALESno supresión. medidas hemostáticas 150 pacientes sometidos extracción dental Sintrom NO suspendido 119 Sutura esponja gelatina 123 Sutura fibrinoide glue y esponja gelatina 117 Sutura esponja gelatina + ácido tranexámico Resultados: no diferencias en sangrado (8,6 %) Oral S.O.M.O.P.O.R.E. 1999; 88:137-40 El ac. Tranexámico reduce el sangrado sin parar la anticoagulación N Engl J Med 1989; 320:840-3

19. Pacientes anticoagulados NO REALIZAR cirugía menor ambulatoria en pacientes anticoagulados con enfermedades graves concomitantes (insuficiencia renal, hepática...) NO SUSPENDER la anticoagulación oral en pacientes con INR entre 2 y 4 que requieran cirugía dental ambulatoria, incluido extracciones; ni en aquellos que con este INR, reciban profilaxis de endocarditis bacteriana para someterse a una extracción dental. DETERMINACIONES: Se recomienda realizar un INR previo (72 horas) de control y después de la extracción.

20. Pacientes anticoagulados PLAN: • Irrigación de la zona con ácido tranexámico o aminocaproico • Hemostasia local con sutura, esponjas de colágeno o gasa empapada con dicho fármaco. • Durante dos días pueden realizarse enjuagues cada 6 horas con el contenido de una ampolla de ácido tranexámico al 5%, evitando la ingesta durante una hora. EVITAR: prescribir Antiinflamatorios no Esteroideos (AINEs) no selectivos ni inhibidores de la COX-2.

21. Pautas de tratamiento utilizadas en pacientes anticoagulados • LIMPIEZA DENTAL: enjuagues con ácido traxenámico durante el procedimiento y tras éste, mientras persista la hemorragia cada 4 horas. • ENDODONCIAS, EMPASTES: Si sangrado, enjuagues con ácido traxenámico cada 4 h hasta que ceda. • EXTRACCION DENTARIA DE UNA ÚNICA PIEZA DENTAL: • 72-48 h antes de la extracción determinar INR • Tras Exodoncia: irrigar la zona cruenta con 500 mg ácido traxenámico, y aplicar puntos de sutura sobre la misma. • Compresión activa en dicha zona, mediante una gasa empapada con el contenido de una segunda ampolla de ácido traxenámico, durante unos 20 min. • Durante un mínimo de 2 días, el paciente realizará cada 6 h, enjuagues con ácido traxenámico durante unos 2 min. (sin tragarse el contenido de la ampolla). Se evitará comer o beber en la horas siguientes a los enjuagues. • Deben evitarse los alimentos duros y calientes durante estos días. • Tratamiento antibiótico profiláctico según determine su odontólogo.

22. Práctica de extracciones dentales no complicadas (que no precisan cirugía sobre la encía),sin modificar la dosificación de la medicación anticoagulante.

23. ANTICOAGULANTES ORALESprincipios Inhibición carboxilación dependiente de la vit. K Disminuye la síntesis de 4 factores procoagulantes y 2 anticoagulantes (proteínas C y S) Factor II INR terapéutico Factor IX Factor IX Efecto dependiente de vida media de factores Factor VII 3 6 0 9 Días Inicio Sintron Retirada Sintron

24. Pauta de sustitución de anticoagulantes

25. Pautas de tratamiento en caso desuspenderse la anticoagulación PREVIAMENTE además de las pautas establecidas de anticoagulante y HBPM, se le indicará al paciente que: o Tome antes de la extracción una ampolla bebida de Ácido traxenámico 500 mg. y realice enjuagues con ácido traxenámico cada 2–4 h postextracción, si persiste sangrado evitando la ingesta durante una hora.

26. Fcos de uso odontológico que potencian el efecto de los anticoagulantes • Antibacterianos: • - Amoxicilina-clavulánico • - Cefalosporinas: • - Cloranfenicol • Trimetropin-sulfametoxazol • Cotrimoxazol y sulfamidas • - Quinolonas: Ácido nalidíxico, ofloxacino ciprofloxacino, norfloxacino. • - Isoniazida • - Eritromicina. • - Metronidazol, ketoconazol, ornidazol • - Neomicina Analgésicos y/o antiinflamatorios: Acetilsalicílico a dosis altas y salicilatos Fenilbutazona Indometacina Sulfinpirazona Naproxeno Piroxicam Paracetamol (uso crónico, altas dosis) Ibuprofeno Informar al paciente y al hematólogo

27. Coaguchek XS Meter

28. Extracciones dentales en pacientes antiagregados • NO INTERRUMPIR EL ANTIAGREGANTE: • Recomendaciones en pacientes antiagregados como profilaxis secundaria de enfermedad cardiovascular: • NO INTERRUMPIR el tratamiento con antiagregantes en estas intervenciones, pues esto aumenta significativamente el riesgo de nuevos eventos isquémicos, especialmente en pacientes con stents coronarios. • REALIZAR HEMOSTASIA con sutura y esponjas de colágeno y enjuagues con ácido traxenámico. Pautas de tratamiento utilizadas en pacientes antiagregados como prevención de la hemorragia: • Ácido traxenámico 2 ampollas bebidas cada 8 h durante 3 días comenzando la víspera de la extracción. • Enjuagues con ácido traxenámico cada 2–4 h post-extracción si presenta hemorragia. Puede seguir realizando enjuagues cada 6 horas si esta persiste durante dos días, evitando la ingesta durante una hora.

29. Antiagregantes plaquetarios

30. Manejo Odontologico del paciente con patología renal.

31. Pacientes en hemodiálisis • Anticoagulación con heparina durante la diálisis • Anticoagulación oral por otro motivos • Ajuste de dosis de fármacos

32. Pacientes en hemodiálisis • Valorar la necesidad de retirada de anticoagulación en caso de que la lleve • Lo ideal, hacer el procedimiento los días de no diálisis • Avisar al nefrólogo para realizar la sesión de diálisis del día siguiente sin heparina, según la intervención realizada

33. Pacientes con IR o hemodiálisis • AJUSTE DE DOSIS DE FCOS